Les signes d'alerte

Les signes généraux et comportementaux :

• Les contradictions entre le "récit" des parents et celui de l'enfant.

• Discordance entre les symptômes et l’anamnèse

• Anamnèse variable dans le temps

• Délai entre l’événement et la consultation du médecin

• Changements d'école et/ou déménagements fréquents

• Changements fréquents de médecin ou d’hôpital (shopping médical)

• Récidives de lésions, plaintes et/ ou symptômes

• Aggravation de l'état des blessures

• Modification récente de la situation familiale, tel le repli de la famille (les parents qui maltraitent leur enfant se détournent des contacts sociaux et s'isolent)

Le médecin généraliste peut être le «mieux placé» pour réaliser le portrait de famille, pour s’interroger au sujet de cette dynamique familiale, de la capacité des membres de cette famille à prendre soins les uns des autres...

Concrètement, il s’agit d’observer les frontières qui séparent les générations (qui décide dans cette famille ?, quelle place est donnée à chacun, …), le respect au sein du couple (ce qui s’observe dans le discours sur l’autre : comment Madame parle de Monsieur et vice versa), le statut de l’enfant (enfant sujet ou enfant objet ?; comment les parents parlent de lui ?; quelle place occupe l’enfant dans la tête de son père ? et de sa mère ? Y a-t-il des règles dans la famille ou tout y est-il permis ?, existe-t-il une loi du silence?)

Les signes de maltraitance sexuelle :

Le survol suivant peut aider à dépister une agression sexuelle.

Suspicion :

• Plainte d'abus sexuel
• Germes de maladie sexuellement transmissible avec ou sans signe clinique au moment de l'examen
• Traumatisme dans la région génitale (souvent non déclaré avant l’examen) (surtout fourchette postérieure)

Possibilité

• Vaginites récidivantes (faire les écouvillons nécessaires pour rechercher le chlamydia trachomatis (présent chez 30% des adultes sans symptômes) et le gonocoque TPTP
• Intérêt sexuel précoce, hypersexualité, masturbation compulsive,
• Souci excessif des parents pour les parties génitales de leur enfant
• Grossesse non désirée d’adolescente

Signes non-spécifiques

Il n'y a pas de signes pathognomoniques au niveau du comportement mais certains symptômes sont plus évocateurs et c'est la somme de ces symptômes qui doit faire penser à une situation de maltraitance.

• Tous les comportements dérivant de la maltraitance et particulièrement les problèmes d'apprentissage, le fait de s'isoler ou de se renfermer (notamment par manque d’estime d’eux-mêmes, honte et sentiment de culpabilité)
• Fugue d'enfant
• Énurésie secondaire ou autre comportement régressif (anorexie - boulimie)
• Dépression, tentative de suicide

Comportements possibles lors de l'examen:

• Un enfant a une peur réelle de contacts physiques ou montre une attitude sexuelle provocante
• Il montre un intérêt anormal pour le sexe ou emploie des termes qu'un enfant de son âge ignore normalement. Il peut reproduire des scènes lors de ses jeux (poupées par exemple)
• Il ne prend pas plaisir aux jeux et aux activités physiques
• Il a des problèmes d’alimentation, de défécation, des infections urinaires ou des douleurs lorsqu’il court ou veut s’asseoir

Tout diagnostic différentiel devrait inclure, vu la fréquence de ces situations, les maltraitances au sens large.

Pour consulter le texte complet : Violence intra-familiale: élaboration de guides à l'attention des soignants en médecine générale et aux urgences

Pour plus d’informations, voir le Protocole d’évaluation médicale d’un enfant victime ou suspect d’être victime d’abus sexuel

Importance de la parole de l'enfant et de son recueil dans le cadre du protocole d'évaluation de l'enfant présumé victime d'abus sexuel

Préliminaires:

Pour commencer, il est indispensable de se présenter clairement en spécifiant sa fonction.

Bien insister sur la notion de confidentialité et éventuellement de voir l'enfant sans ses parents quand la situation semble le justifier.

Résumé pratique:

Lorsqu'un enfant est amené à la garde pour suspicion d'abus sexuel, la qualité de l'information relative aux faits est très importante pour procéder aux examens médicaux urgents à bon escient.

Cette information est très souvent transmise par des tiers (mandants judiciaires, parents, intervenants). Elle est parfois sujette à caution ou très imprécise. C'est là que l'enfant ou l'adolescent devra être questionné, ne serait-ce que succinctement sur les faits.

Dans ce cas:

Ce qu'il faut savoir:

- les enfants sont une source d'information fiable

- importance de prendre le temps d'être présent avec l'enfant, tout simplement

- écoute patiente et attentive de l'enfant, base de l'écoute = empathie

- importance d'être conscient des capacités et limites de l'enfant en fonction de son âge et s'y adapter (langage, mémoire, suggestibilité, attention, notion de temps et d'espace...)

Recommandations concernant le type de questions à utiliser ou à éviter :

- l'intervenant doit introduire aussi peu d'information que possible tout en encourageant l'enfant à fournir un maximum d'informations sous la forme narrative => les questions ouvertes (donnent des réponses plus fiables) par exemple: "Que s'est-il passé ?" "Explique-moi ce qu'il t'est arrivé" sont très vivement recommandées, surtout en début d'entretien.

- les questions multiples et les questions fermées (oui/non) sont à éviter

- les questions suggestives sont à éviter (induisent en erreur, risquent de contaminer le témoignage de l'enfant et ce d'autant plus s'il est jeune).

Recommandations concernant la formulation des énoncés :

- Utilisation de phrases courtes, d'un vocabulaire simple et de clarifications nombreuses ("Ai-je bien compris...?" " Peux-tu me montrer...?")

- Bannir le jargon médico-légal ou psychologique ainsi que les mots d'adulte pour décrire l'abus.

Recommandations de fin d'entretien :

- consigner précisément par écrit les paroles de l'enfant telles qu'elles ont été prononcées

- l'assurer de l'importance de ce qu'il a transmis

- se limiter à ce qui s'avérait nécessaire en situation d'examen médical

- se référer aux aides qui vont suivre et aux possibilités que l'enfant aura d'expliquer tout ce qui s'est passé (par audition de police si il y a plainte, aux psychologues de SOS enfants).

Pour plus d'informations : guide d'entretien non suggestif pour les intervenants psycho-médico-sociaux.